FORM REGISTRASI21K CITYTRAIL RUNNING CATEGORY BCT26 - 21KNama LengkapNama PanggilanEmailTeleponNIK KTP Tanggal LahirJenis Kelamin Laki-laki PerempuanKategori Usia Open (18 - 39 tahun) Master (40 tahun keatas)Golongan Darah A B AB ONegara AsalSelect CountryAfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Saint Eustatius and SabaBosnia and HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCayman IslandsCentral African RepublicChadChileChinaChristmas IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCook IslandsCosta RicaCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzech RepublicDemocratic Republic of the Congo (Kinshasa)DenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyIvory CoastJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao S.A.R., ChinaMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalestinian TerritoryPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairnPolandPortugalPuerto RicoQatarRepublic of the Congo (Brazzaville)ReunionRomaniaRussiaRwandaSaint BarthélemySaint HelenaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Martin (Dutch part)Saint Martin (French part)Saint Pierre and MiquelonSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSouth Georgia/Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSudanSurinameSvalbard and Jan MayenSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkmenistanTurks and Caicos IslandsTuvaluTürkiyeUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited Kingdom (UK)United States (US)United States (US) Minor Outlying IslandsUnited States (US) Virgin IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVaticanVenezuelaVietnamWallis and FutunaWestern SaharaYemenZambiaZimbabwePilih ProvinsiPilih ProvinsiAceh (NAD)Sumatera UtaraSumatera BaratRiauJambiSumatera SelatanBengkuluLampungKepulauan Bangka BelitungKepulauan RiauDKI JakartaJawa BaratJawa TengahDI YogyakartaJawa TimurBantenBaliNusa Tenggara Barat (NTB)Nusa Tenggara Timur (NTT)Kalimantan BaratKalimantan TengahKalimantan SelatanKalimantan TimurKalimantan UtaraSulawesi UtaraSulawesi TengahSulawesi SelatanSulawesi TenggaraGorontaloSulawesi BaratMalukuMaluku UtaraPapuaPapua BaratPapua SelatanPapua TengahPapua PegununganPapua Barat DayaPilih Kabupaten / KotaPilih Kabupaten / KotaAlamat Lengkap (tinggal saat ini)Nama Kontak DaruratTelepon Kontak DaruratJenis Kepesertaan Mandiri Komunitas Korporat/InstansiNama Komunitas / Korporat / InstansiKategori 21K21K: Rp 625.000Biaya Over Size 2XLBiaya Over Size 2XL Rp 10.000Biaya Over Size 3XLBiaya Over Size 3XL Rp 10.000Biaya AdminBiaya Admin: Rp 5.000Size Jersey XXS XS S M L XL 2XL 3XLMinat menginap di hotel atau penginapan sekitar venue event? Ya TidakBersedia menerima informasi (via email) event lari atau event lainnya? Ya Tidak Saya tidak memiliki kendala kesehatan atau penyakit apapun yang menjadi larangan bagi saya untuk mengikuti event ini. Segala bentuk resiko apapun yang saya alami saat mengikuti event ini adalah tanggung jawab pribadi oleh karena itu penyelenggara tidak akan dituntut apapun. Segala bentuk dokumentasi yang menjadikan event ini sebagai objek foto ataupun video adalah milik Official dan Official tidak akan menanggung kompensasi apapun atas pengaksesan dan menggunaan dokumentasi tersebut. Saya bersedia dihubungi pihak asuransi apabila diperlukan. (berkaitan dengan event BCT2026) Data yang sudah saya input pada kolom diatas adalah benarNo payment items has been selected yetSubmit Form